[

<:souscription_don:label_nom:> : (#NOM)

] [

<:souscription_don:label_prenom:> : (#PRENOM)

] [

<:souscription_don:label_code_postal:> : (#CODE_POSTAL)

] [

<:souscription_don:label_adresse:> : (#ADRESSE)

] [

<:souscription_don:label_ville:> : (#VILLE)

] [

<:souscription_don:label_recu_fiscal:> : (#RECU_FISCAL)

] [

<:souscription_don:label_envoyer_info:> : (#ENVOYER_INFO)

]